В связи с чрезвычайно высокой летальностью при оперативном лечении панкреонекроза в стадии гнойных осложнений, достигающей 80%, в последние годы все большее внимание клиницистов привлекают щадящие малоинвазивные методы лечения таких больных. К таким методам в первую очередь относится дренирование абсцессов сальниковой сумки и забрюшинных флегмон под контролем ультразвука.
Эта методика получила признание в лечении гнойников брюшной полости вследствие высокой эффективности и низкой летальности. Однако характерное именно для панкреонекроза присутствие в полости гнойника крупных секвестров ограничивает возможности данного метода и остается показанием к оперативному вмешательству ввиду невозможности удалить такие секвестры через тонкий дренаж. В Городской клинической больнице № 15 разработан метод чресфистульной эндоскопической санации забрюшинных флегмон, который представляет альтернативу традиционному хирургическому лечению.
За последний год в клинике на лечении находились 95 больных панкреонекрозом, верифицированным при лапароскопии и УЗИ. Гнойные осложнения развились у 52 (54,7%) больных. Из них оперированы только трое. У 49 пациентов выполнено дренирование полости гнойников под контролем ультразвука с дальнейшим налаживанием проточно-промывной системы. При последующей фистулографии у 13 из этих пациентов были выявлены секвестры, поддерживающие существование гнойной полости, по поводу чего больным проводились чресфистульные эндоскопические санации полости гнойников. Вмешательство выполняли в несколько этапов.
На первом, диагностическом, этапе проводилось бужирование одного из свищевых ходов сменными металлическими гильзами до диаметра 0,5 см, что позволяло провести в полость гнойника холедохоскоп. При осмотре полости оценивались ее размеры, характер содержимого, наличие секвестров. У 5 больных эта процедура носила завершающий характер. У 2 из них с изолированными абсцессами сальниковой сумки были выявлены мелкие секвестры, которые извлекли диатермический петлей. У 3 больных полость флегмоны имела вид пчелиных сот с множеством мелких полостей, соединенных тонкими ходами; в этих случаях исследование было малоинформативным.
Эти больные впоследствии умерли; у двоих причиной смерти послужило аррозивное кровотечение из крупных сосудов, у одного — острое нарушение мозгового кровообращения. У остальных 8 больных с обширной левосторонней забрюшинной флегмоной в полости гнойника были выявлены крупные секвестры и некротизированная жировая клетчатка. У данных больных был выполнен второй этап — видеоскопическая секвестрэктомия. Проводилось дальнейшее бужирование свищевого хода до диаметра 10—12 мм. Манипуляцию выполняли под внутривенным наркозом с применением операционного лапароскопа.
При этом осуществляли промывание гнойной полости под визуальным контролем, аспирацию рыхлой некротизированной жировой клетчатки и механическое удаление плотных секвестров. Всего выполнено 28 таких вмешательств (от 2 до 7 у одного больного). У всех 8 больных удалось добиться полного очищения полости, и они были выписаны под амбулаторное наблюдение с дренажами. В настоящее время все эти пациенты чувствуют себя удовлетворительно, дренажи извлечены. При выполнении секвестрэктомии в одном случае наблюдалось кровотечение из ложа удаленного секвестра, которое было остановлено консервативными мерами и не повлияло на дальнейшее течение заболевания.
Всего из 49 больных с гнойными осложнениями пан-креонекроза, которым проводилось дренирование гнойников под контролем ультразвука, умерли 9 (18,4%), в том числе 3 из 13 больных, которым выполнялись эндоскопические санации забрюшинных гнойников.
Таким образом, комплексное применение современных малоинвазивных методов — дренирования гнойников под контролем ультразвука, чресфистульной видеоскопической секвестрэктомии — позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с гнойными осложнениями панкрео-некроза и может служить альтернативой традиционному оперативному лечению. Вместе с тем необходимо отметить, что метод эндоскопической санации забрюшинных флегмон требует дальнейших разработок.
